【붙임1.】 입주지원 신청서

SNU시흥 바이오스타트업 캠퍼스

입주지원 신청서

신청구분

□ 예비창업자

□ 기창업기업

유형선택

□ 독립연구실

□ 공유연구실(   석)

독립오피스 (□ 22㎡ □ 83㎡)

연구개발분야

□ 의약/제약

□ 의료기기

□ 디지털 헬스케어

제품/기술소개

1줄로 간략하게 제품(기술/아이템) 소개 기재

신청자

성  명

대표자와의 관계(직함)

휴대전화번호

이메일

기업

현황

기 업 명

창업 준비 중일 경우 예비창업자/ 기창업자일 경우 기업명 기재

회사성립연월일

(개업연월일)

주소

대표자명

대표자 생년월일

사업자등록번호

서울대 대학(원)생, 연구원 포함 유무

□ 유  □ 무

직전년도

매출액

원

누적 투자유치금액

(현재기준)

원

자본금

원

업태/업종

지식재산권

국내

출원

건

국내

등록

건

해외

출원

건

해외

등록

건

상기와 같이 본인은 SNU시흥 바이오스타트업 캠퍼스에 입주하고자 신청서를 제출합니다.
제출한 서류의 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 계약해약 등의 불이익도 감수함에 동의합니다.

2021년		월		일

신청인 :		(인 또는 서명)

서울대학교 시흥캠퍼스본부장 귀하

【붙임2.】 기업 주요현황

SNU시흥 바이오스타트업 캠퍼스

기업 주요현황

1-1 대표자 및 팀원의 주요 이력(팀 전문성 및 창업관련 경험)

※서울대 대학(원)생, 연구원 포함 창업팀은 최종학력에 반드시 내용(학과/학번/기관/사번) 기재해야 함

※팀원칸은 필요시 추가하여 작성

대표자	성 명		최종학력
	주요경력
	담당 업무
팀원	성 명		최종학력
	학력(전공)
	담당 업무

1-2 지식재산권 보유현황(특허, 상표, 벤처기업인증 등)

※신청아이템/서비스 관련 기술에 대한 산업 및 지식재산권이 있는 경우 기록하고 사본을 제출

※신청아이템/서비스와 관련된 산업 및 지식재산권은 권리권자가 대표자이어야 함

번호	종류	지식재산권명	출원/등록번호(년월일)	권리권자
1	특허
2	상표
3	벤처인증

1-3 연구개발 및 사업화 실적

※최근 1년 이내 개발실적 중요도 순으로 기재)

개발과제 및 내용	개발기간	개발기관	신청자 역할	지원기관
	～

1-4 정부, 지자체 등으로부터 받은 지원 실적 및 수상실적

※관련 과제 협약서 또는 선정 확인증 사본을 제출

프로그램명	지원기관	지원기간	지원금액(천원)

【붙임3.】 사업계획서

SNU시흥 바이오스타트업 캠퍼스

사업계획서

※ SNU시흥 바이오스타트업 캠퍼스 입주지원 사업계획서 작성 시 유의사항 ※

사업계획서는 입주선정에 있어 중요한 자료이므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.
(기재된 사실과 실제 내용이 다를 경우 선정취소 등 불이익을 받을 수 있습니다.)

2. 사업계획서의 양식은 자유이며, 파일형식은 한글, 워드, 파워포인트, PDF로 제한합니다.

3. 사업계획서의 양은 문서인 경우 20페이지 이내, 슬라이드인 경우 30슬라이드 이내로 권고 드립니다.

4. 논문, 기술문서 등 내용을 추가가 필요할 경우, 별도로 제출하여 주시고, 해당 항목에 ‘별첨자료 참고 – 파일명’ 형식으로 기입하여 주시기 바랍니다.

5. 사업계획서는 다음 “목차 예시” 항목을 참고하되, 순서나 내용은 기업의 강점이 최대한 부각 되도록 자유 형식으로 작성하여도 무방합니다.

- 목차 예시 -

✓ 본 목차 예시는 사업계획서 구성에 대한 참고용으로 작성되었으며,
사업계획서의 구성 및 순서는 각 신청기업의 자유 양식으로 사용하셔도 됩니다.

✓ 각 세부 항목은 참고용으로, 해당사항 있을시만 작성하시면 됩니다.

I.	회사 개요

II.	창업팀 소개

- 참여인력 프로파일

- 조직구성

- Advisory Board (자문단) / Open Innovation Network (협력기관)

III.	사업아이템 소개

- 핵심기술 개요 및 개발 History

- 핵심기술 소개

- 경쟁상황 분석 및 기술적 경쟁우위

- 제품(또는 서비스) Pipeline 소개 (주요 Milestone, 개발일정 포함)

IV.	사업화 전략

- 해결하고자 하는 문제(Medical Unmet Needs)정의 및 목표시장 정의

- 사업화하고자 하는 제품(또는 서비스)가 주는 Health Benefit

- 제품(또는 서비스) 개발계획: 주요 Milestone, 일정 포함

- 사업화 전략실행을 위해 필요한 인력, 자금 조달 계획

V.	서울대학교 창업생태계 활용계획

- Wet-Lab 인큐베이션 인프라 활용계획(공동연구장비 및 검체분석실 포함)

- 서울대학교와 공동연구 수행 실적 및 향후 계획 (if any)

【붙임4.】 개인정보, 기업정보 수집·이용·제공·조회 동의서

※ 신청자 필수 작성 (공동대표인 경우 해당자 각자 날인), 작성 후 스캔하여 첨부

개인 정보 수집·이용·제공·조회 동의서

「SNU시흥 바이오스타트업 캠퍼스」 입주기업 신청과 관련하여 입주 지원 등과 관련하여 서울대학교 시흥캠퍼스본부와 이그나이크이노베이터스(주)가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 주관, 주최, 운영기관이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

동의 □	동의 안함 □

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

□ 입주기업 신청 및 운영에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

□ 입주신청자의 정보를 수집(이름, 생년월일, 소속, 이메일, 휴대폰번호)하여 참가자 확인 및 사후관리 등의 업무처리 시 사용합니다.

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간

□ 신청서에 기재된 정보 : 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 5년 보관됩니다.

다. 제 3자 제공 동의

□ 수집한 개인정보는 정책연구 및 사업 홍보를 위해 시흥시청에 제공됩니다.

라. 동의하지 않을 경우의 처리

□ 위 개인정보의 수집과 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 시 입주대상자 선정에 제한이 있을 수 있습니다.

‘개인정보보호법’에 의거, 상기와 같이 개인정보 제공 및 이용에 동의하고,

귀 기관이 지정한 제 3자 개인정보 제공에 동의합니다.

2021년     월     일

동의자 성명 :		(인 또는 서명)